妊娠期甲减的控制目标2011年美国甲状腺学会颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病的临床实践指南》中推荐将妊娠甲减的标准定为妊娠早期TSH<2.5mIU/L,中晚期TSH<3.0mIU/L[1]。如果甲减患者的甲状腺功能在整个孕期能够控制在正常范围内,则其妊娠结局多数为良好,并且产后婴儿的智力水平也无异常。饮食研究表明妊娠期甲减容易合并糖代谢异常、高血压、贫血等疾病[3],在饮食上除了要保证孕期的营养摄入外,还要按低脂肪、高蛋白、高维生素、高纤维素、低钠、碘摄入至少200μg/d(除桥本甲状腺炎致甲减外)、摄水2000~3000mL/d饮食原则制定营养护理方案[2]。饮食应易于消化吸收,推行细嚼慢咽、少量多餐,避免腹泻。豆制品等富含蛋白质,进食豆类食物并不影响妊娠妇女的甲状腺功能[4]。补碘碘营养和孕妇甲状腺功能之间的存在密切联系。研究表明,即使仅是边缘性缺碘,孕妇和其新生儿也会表现出甲状腺功能相对不足,建议增加高危人群(孕妇和新生儿)的碘供应[5]。世界卫生组织建议孕妇在妊娠期应强化补碘,推荐的碘摄入量为200μg/日,并鼓励孕妇进食碘化盐、碘化食品和含碘高的食物如紫菜、海带等海产品。必要时服用多种微量元素片以补充碘。药物20周以前胎儿发育需要的甲状腺激素主要来源于母体,妊娠期甲减的治疗目标是保证胎儿第一个脑快速发育期,即妊娠4-6个月内的甲状腺激素足量供应,所以治疗必须在妊娠4个月前启动。启动的时间越早越好,最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5 mIU/L的标准。妊娠期甲减最有效的治疗是左旋甲状腺素片(L-T4 商品名为优甲乐)替代治疗。应指导患者遵医嘱服药,L-T4最好在清晨空腹顿服,并且应与铁剂、钙剂和维生素等至少分开2 h 以上服用,以防它们形成化合物,影响吸收[6]。给药应从小剂量开始,根据TSH水平及时调整用量,尽早尽快使TSH水平达标。孕期L-T4剂量通常需要增加,往往较非孕状态增加30%-50%以上 [3]。孕期监测为了保证胎儿的智力正常发育,甲减孕妇在妊娠早期应每0.5-1个月监测甲状腺功能,使TSH<2.5mIU/L,中晚期应每1月监测甲状腺功能,使TSH<3mIU/L。并定期到医院监测胎儿发育情况,于孕晚期更要加强胎儿监测防止胎儿窘迫的发生。若有异常情况,尽早住院治疗,防止出现早产,自发性流产。结合当地条件,最好在妊娠8周前对孕妇特别是对有甲减危险因素的孕妇进行甲状腺筛查[7]。【参考文献】[1]Stagnaro-GreenA, Abalovich M, Alexander E, et a1.Guidelinesof the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroiddisease during pregnancy and postpartum[J]. Thyroid. 2011, 21(10): 1081-1125[2]余燕,侯晓钟. 妊娠合并甲减30例的临床护理[J].中国医药指南. 2012,10(14): 327-328[3]王梅,孙丽洲. 妊娠合并甲状腺功能减退的临床分析[J].浙江中医药大学学报. 2012, 36(4): 378-381[4]李静,滕晓春,王薇薇,等. 孕早期妇女摄入大豆制品不影响甲状腺功能[J]. 中华内分泌代谢杂志. 2012,28(5): 388-391[5]王永红,任景芳,袁丽萍,等. 妊娠中、晚期孕妇甲状腺功能的变化及与碘摄入量的关系[J]中华内分泌代谢杂志. 2002,18(5):352-354[6]刘惠桃,黄艳萍,卢海英. 妊娠中、晚期妇女甲状腺功能减退症的发生与护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报.2010,31(9):1484-1485[7]单忠艳,滕卫平. 倡导妊娠期甲状腺疾病筛查,保护后代智力[J]. 中华内分泌代谢杂志. 2010, 26(11): 913-915
胎儿需要甲状腺素来保证正常的脑神经发育以及其他器官的发育。大约妊娠第20周,胎儿甲状腺功能才能完全建立。在此之前,胎儿的甲状腺素主要来源于母体,特别是在妊娠早期(12周前),胎儿的甲状腺激素几乎完全依赖母体提供。已经明确母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关。甲状腺激素减少,可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。Haddow等报道了62例在妊娠17周有甲减(TSH平均13.2mIU/L)的母亲出生的后代在7-9岁时的智力水平,结果发现:未给予母亲甲状腺素治疗组儿童的平均智商得分比正常对照组低7分;给予母亲甲状腺素治疗组儿童的平均智商得分与正常对照组没有区别[1]。Pop等对62例妊娠12周患甲减妇女的后代进行了两年的随访研究,进一步证实其后代在l岁时的智力评分比正常对照组低10分,运动评分低8分,而到两岁时智力评分比正常对照组低8分,运动评分低10分[2]。【参考文献】[1]Haddow JE,Palomaki GE, Allan WC,et a1.Maternalthyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychologicaldevelopment of the child[J]. N Engl J Med. 1999, 341(8):549-555[2]Pop VJ,Brouwers EP, Vader HL,et a1.Maternalhypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a3-year follow-up study[J].Clin Endocrinol (Oxf). 2003, 59(3): 282-288.
妊娠期母体充足的甲状腺激素对于保证母体健康非常重要。母体临床甲减、亚临床甲减均可以对母体、妊娠过程带来不良结果。临床甲减患者生育能力降低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、自发性流产、胎盘早剥、早产以及低体重儿的发生有关[1-2]。有临床研究显示:妊娠导致的高血压在临床甲减组发生率为22%,显著高于正常妊娠组(7.6%),低体重胎儿的发生率在临床甲减组为22%,也显著高于正常妊娠组(6.8%)[3]。CASEY的研究发现,母体甲减发生胎盘早剥的危险性是正常妊娠的3倍,并且使在孕34周前早产的危险性进一步升高[2]。DeVivo等的研究也表明,母体妊娠早期TSH升高,即使是亚临床甲减,自然流产率也将显著上升[4]。Allan等的研究发现,TSH ≥6mIU/L的妊娠妇女胎儿死亡率明显高于TSH<6miu tsh="">10mIU/L的孕妇胎儿死亡率高达8.1%[5]。【参考文献】[1]Casey BM, DasheJS, Wells CE, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes[J].Obstet Gynecol. 2005, 105(2): 239-245[2]Stagnaro-Green A, Chen X, Bogden JD, et a1. Thethyroid and pregnancy: a novel risk factor for very preterm delivery[J].Thyroid. 2005, 15(4):351-357.[3]单忠艳,藤卫平.甲状腺疾病与妊娠[J].国际内分泌代谢杂志.2006,26(5):295-302[4]De Vivo A,Mancuso A, Giacobbe A, et al. Thyroid function in women found to have earlypregnancy loss[J]. Thyroid. 2010, 20(6):633-637[5] Allan WC, HaddowJE, Palomaki GE,et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications:implications for population screening[J]. J Med Screen. 2000, 7(3):127-130.
流行病学的研究显示,妊娠期妇女是甲减发生的高危人群。调查显示,妊娠妇女临床甲减的患病率为0.3-0.6%,亚临床甲减的患病率为5-18%[1-2]。孕妇在妊娠期内分泌环境的改变,甲状腺激素代谢的变化,自身免疫状态的改变,是甲减发生的主要原因[3-8]。1甲状腺结合蛋白(TBG)的增加。妊娠期血雌激素水平大幅上升,引起肝脏的甲状腺结合蛋白合成增加。妊娠时血清TBG达到非妊娠时的2~3倍,并持续妊娠的全过程。TBG水平升高使血中甲状腺素大量被结合,游离甲状腺素减少,造成甲减[3]。2人绒毛膜促性腺激素(hCG)对甲状腺的作用。hCG在妊娠3个月时达到高峰。hCG与促甲状腺素(TSH)有类似的化学结构,对甲状腺细胞具有刺激作用。由于hCG的刺激作用,反馈性的抑制垂体甲状腺轴,使血TSH分泌降低,同时hCG会竞争性地抑制TSH的作用,造成甲状腺素合成降低[4]。3 碘缺乏。妊娠时肾脏对碘的清除率增加,胎儿又要从母体获得碘制造甲状腺激素,所以机体对碘的需求量显著增加。对于碘充足地区孕妇,碘的摄入量需增加到200ug/日方可满足需要。但是在碘缺乏地区,如果母体不能获得需要的碘量,甲状腺将出现病理改变,造成甲减[5]。4自身免疫甲状腺炎的影响。自身免疫甲状腺炎是碘充足地区临床甲减和亚临床甲减的主要原因[6]。在流行病学调查中,女性人群中的甲状腺过氧化物酶抗体的阳性率是13.0%,甲状腺球蛋白抗体的阳性率是11.2%[7]。在碘充足地区,妊娠期亚临床甲减主要存在于这个人群中[8]。【参考文献】[1]陈彦彦,滕卫平,单忠艳,等. 妊娠前半期甲状腺功能减退症的临床流行病学调查[J].中华内分泌代谢杂志.2008, 24(6):597-600[2]韩娜,时立新,朱严严,等. 不同孕期孕妇甲状腺功能相关指标分析[J]. 中华内分泌代谢杂志. 2012,28(6):480-482[3]Shah MS, DaviesTF, Stagnaro-Green A. The thyroid during pregnancy: a physiological andpathological stress test[J]. Minerva Endocrinol. 2003, 28(3):233-245.[4]单忠艳,藤卫平.甲状腺疾病与妊娠[J].国际内分泌代谢杂志.2006,26(5):295-302[5]李晨阳,滕卫平,尚涛. 甲状腺激素与妊娠[J].中华内分泌代谢杂志.2003, 19(2): 158-159[6]单忠艳,滕卫平,李玉姝,等. 碘致甲状腺功能减退症的流行病学对比研究[J].中华内分泌代谢杂志.2001,17(2):71-74[7]李玉姝,金迎,滕卫平,等. 碘摄入量不同地区人群甲状腺自身抗体的流行病学研究[J]. 上海免疫学杂志. 2002,22(2):91-95[8]蒋优书,梁黎,朱红,等.孕母自身免疫性甲状腺疾病对婴儿甲状腺功能影响的多因素分析[J].中华内分泌代谢杂志.2004, 20(4):307-310
2014年12月30日,在北京举办的首届中国医学科学发展论坛上,发布了“2014中国医院科技影响力排行榜”。上海市第六人民医院内分泌代谢科居内分泌代谢方面第一名http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2014/12/310441.shtm
2014年12月6日3点-4点,做客上海人民广播电台《活到100岁》,波段为AM990,FM93.4,话题为:移动医疗与糖尿病。主要聊聊智能手机,移动物联网,可穿戴设备,移动医疗服务在糖尿病管理中的应用。